فرم آنلاین پرسشنامه درخواست بیمه دام صنعتی

مشخصات متقاضی

نوع متقاضی

شخص حقیقی
شخص حقوقی

نام متقاضی*

کد ملی*

نام شرکت / موسسه*

وضعیت حقوقی*

خصوصی
دولتی

شناسه ملی*

شناسه اقتصادی*

نشانی پستی*

کدپستی*

تلفن ثابت

تلفن همراه*

نمابر

اطلاعات فعالیت

نام دامداری

نشانی کامل دامداری

تاریخ تأسیس دامداری*

روز

ماه

سال

تاریخ بهره‌برداری و تولید*

روز

ماه

سال

شماره پروانه دامداری*

تاریخ پروانه*

روز

ماه

سال

ظرفیت دامداری (رأس)*

تعداد رأس موجود*

ارزش کل دام‌های موجود*

اطلاعات ارزیابی ریسک

امکانات و تجهیزات دامداری را شرح دهید

نام و مشخصات مسئول فنی بهداشتی گله را درج نمائید (درج شماره نظام دامپزشکی الزامی است)

برنامه و نوع تغذیه دام‌ها را شرح دهید

امکانات پزشکی دامداری و نحوه دسترسی به دامپزشک را توضیح دهید

آیا دامداری دارای حوضچه ضدعفونی استاندارد، درب ورودی و سایر جایگاه‌ها می‌باشد؟

بله
خیر

از چه مواد ضدعفونی استفاده می‌شود و نحوه شارژ مواد به چه صورت است؟

آیا گله به صورت منظم توسط دامپزشک ویزیت می‌شود؟

بله
خیر

نام دامپزشک و شرح مختصری از فعالیت ایشان را توضیح دهید.

آیا گله در طی سال‌های گذشته درگیر بیماری‌های اپیدمی شده است؟

بله
خیر

تاریخ، نوع بیماری و درصد تلفات ناشی از آن را درج نمایید*

میزان حذف و تلفات دام‌ها طی سال‌های گذشته و دلایل آن را شرح دهید

آیا نرم‌افزار مدیریت گله در این واحد دامداری وجود دارد؟

بله
خیر

آیا واکسیناسیون گله به صورت دوره‌ای انجام می‌شود؟

بله
خیر

لطفا جدول زیر را تکمیل کنید

نوع واکسن	تاریخ	توضیحات

آیا پوشش اضافی حوادث آتش سوزی، سیل، زلزله و رانش زمین مورد درخواست است؟

بله
خیر

حداکثر تعهد درخواستی بابت حوادث فوق را مشخص نمائید (ریال)

جدول مشخصات دام موجود

مشخصات دام‌ها

نام دام	شماره دام	ارزش تقریبی (ریال)	تاریخ تولید

ارزش کل دام‌های موجود (ریال)

تعهدات درخواستی

حداکثر تعهد مالی بایت هر بیماری اپیدمی در طول مدت اعتبار بیمه نامه (ریال)

حداکثر تعهد مالی برای کل بیماری‌های اپیدمی در طول مدت اعتبار بیمه نامه (ریال)

حداکثر تعهد بیمه گر بابت پوشش اضافی حوادث آتش سوزی، سیل،زلزله و رانش زمین برای دام‌های صنعتی (ریال)

مدت بیمه نامه

تعداد روز مورد درخواست

از ساعت ۲۴ مورخ

روز

ماه

سال

تا ساعت ۲۴ مورخ

روز

ماه

سال

تأیید اظهار اطلاعات*

این پرسشنامه به درخواست اینجانب تکمیل و با انتخاب این گزینه، ضمن تصدیق مندرجات، اعلام می‌دارم به کلیه پرسش‌ها و سئوالات فوق با صداقت و حسن نیت جواب داده شده است و در صورت اثبات هر گونه اظهار خلاف واقع و یا کتمان حقیقت، مسئولیت آن مطابق مواد ۱۲ و ۱۳ قانون بیمه، متوجه اینجانب می‌باشد.